Abrechnungsbetrug - unterschätzte Risiken am Beispiel

Nicht nur Ärzte können vom Vorwurf des Abrechnungsbetruges betroffen sein. Im Gesundheitswesen gehören auch Apotheker, Physiotherapeuten sowie eigentlich jeder der seine Leistungen mit Krankenkassen oder Patienten abrechnet, zur Risikogruppe. Dabei sind diese Risiken größer als von den (potentiell) Betroffenen gemeinhin angenommen wird. Doch zunächst zu den Grundlagen.

Grundlagen

Es existiert kein eigener Tatbestand zum Abrechnungsbetrug, so dass es sich auch bei einem Solchen grundsätzlich um einen Betrug im Sinne des § 263 StGB handelt. Demnach kann in vielen Rechtsfragen auf die umfangreiche Rechtsprechung und Literatur zum Betrug verwiesen werden. Deshalb zunächst ein kurzer Überblick zu den Voraussetzungen eines Betruges.

 

Objektiv müssen vier Voraussetzungen, sogenannte Tatbestandsmerkmale für einen Betrug vorliegen:

  1. Täuschung über Tatsachen
  2. Erregen eines Irrtums
  3. Vermögensverfügung (jedes Tun oder Unterlassen, welches sich unmittelbar vermögensmindernd auswirkt)
  4. Vermögensschaden

Subjektiv muss der Täter natürlich vorsätzlich, also vereinfacht "mit Wissen und Wollen" handeln und darüber hinaus auch eine Bereicherungsabsicht haben. Das bedeutet, der Täter wollte für sich oder einen Dritten einen rechtswidrigen Vermögensvorteil (wirtschaftlicher Mehrwert) erlangen (so auch: Fischer, StGB, 61. Auflage, § 263, Rn. 186).

 

Dieses Schema lässt sich auch auf den Abrechnungsbetrug anwenden.

 

Allgemein und stark vereinfacht, erklärt nämlich derjenige, der eine Abrechnung aufgrund einer Rahmenvereinbarung z.B. Gebührenordnung oder auch aufgrund eines Vertrages vorlegt auch, dass diese korrekt ist und den gesetzlichen oder vertraglichen Vereinbarungen entspricht. Ist dies nicht der Fall, wurde der Empfänger der Abrechnung über deren Richtigkeit getäuscht. Zahlt der Empfänger den ausgewiesenen Betrag, nimmt er aufgrund eines Irrtums eine Vermögensverfügung (Zahlung) vor und erleidet demzufolge auch einen Vermögensschaden.

 

Ergänzend stellen sich angesichts der Abrechnungssysteme im medizinischen Bereich aber auch Probleme, die nur speziell unter Berücksichtigung dieser Anforderungen gelöst werden können.

 

Betrachtet man einen Sachverhalt, der einen Abrechnungsbetrug darstellen soll, stellen sich drei Ausgangsfragen (frei nach Tsambikakis in: Verteidigung in Wirtschafts- und Steuerstrafsachen, 2. Auflage, § 31, Rn. 3):

 

  1. Ist es ein Fall der gesetzlichen oder der privaten Krankenversicherung ?
  2. Liegt der beanstandeten Abrechnung eine stationäre oder ambulante Leistung zu Grunde ?
  3. Liegt der Leistung überhaupt eine Leistung zu Grunde 

Fallgruppen

Dabei muss zunächst unterschieden werden, ob es sich um einen Fall handelt, in dem eine Abrechnung erfolgte der keine oder weniger Leistung zu Grunde liegt, oder ob ein ausreichender Leistungsumfang gegeben ist, aber eine nicht ausreichende Qualifikation oder unzulässige Delegation gegeben ist.

 

Zunächst zur ersten Gruppe. Neben der Konstellation, dass überhaupt keine Leistung erbracht wurde, sind denklogisch auch Fälle hiervon erfasst in denen Leistungsteile nicht wie abgerechnet erbracht wurden. Dabei gilt auch, dass wer unter Berufung auf eine bestimmte Rahmenvereinbarung, in der die tatsächlichen und rechtlichen Bedingungen für die abgerechnete Leistung festgeschrieben sind, ein Honorar einfordert, behauptet damit zugleich konkludent die vertragsgemäße Erbringung und Abrechnungsfähigkeit der in Rechnung gestellten Leistung (OLG Rostock, Beschluss vom 19. Dezember 2013 – Ws 320/13 –, zitiert nach juris, dort Rn. 20).

 

Wie die Entscheidung des 1. Strafsenats des Bundesgerichtshofes (Beschluss vom 25.01.2012, 1 StR 45/11) nahelegt, führt auch die unzulässige Abrechnung von Gebührenerhöhungen z.B. im Sinne des § 5 Abs. 4 S. 1 GoÄ (Laborleistungen M-II) zu einer falschen Abrechnung, die wiederum eine Betrugsstrafbarkeit begründen kann.

 

Ebenso problematisch sind in diesem Zusammenhang sogenannte "Kick-back" Abreden. Gegenstand solcher Vereinbarungen ist zumeist, dass ein Lieferant z.B. für zahntechnische Erzeugnisse oder Medikamente den bestellenden Ärzten eine Rückvergütung zahlt. Stellt der Arzt den Patienten oder Krankenkassen dann die Leistungen z.B. die Medikamente zum vollen Preis in Rechnung, ist diese Abrechnung überhöht und kann Gegenstand eines Betruges sein (BGH, Beschluss vom 27.04.2004, 1 StR 165/03) . Darüber hinaus kann dasselbe Verhalten auch eine Untreue zuungunsten der gesetzlichen Krankenversicherung darstellen (BGH, aaO.). Nach Einführung der entsprechenden Vorschriften im Juni 2016 ist auch darüber nachzudenken, ob dieses Verhalten auch unter den Tatbestand der neuen §§ 299a und 299b StGB fällt. 

 

Die zweite, hier gebildete Gruppe betrifft Fälle, in denen der Abrechnende nicht die dafür erforderliche Qualifikation aufweist oder eine unzulässige Delegation der Leistungserbringung erfolgte.

 

Klassische Fälle drehen sich hierbei um die fehlende Approbation des Abrechnenden. Darüber hinaus stellen sich in puncto Qualifikation erheblich diffizilere Fragen. Es gilt dabei zu verstehen, dass Qualifikation in diesem Sinne nicht unbedingt die medizinische, also fachliche Qualifikation meint. Vielmehr sind im Bereich der kassenärztlichen Zulassung eine Menge Fallstricke denkbar, die die Abrechnung falsch machen.

 

Ein Beispiel ist der Arzt, welcher zur vertragsärztlichen Versorgung in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) zugelassen wurde, tatsächlich aber abhängig beschäftigt ist. Problematisch ist hier, dass eine vertragsärztliche Versorgung in einer BAG nur in freier Praxis erfolgen darf. Dementsprechend kann der angestellte Arzt keine eigenen Leistungen abrechnen. Seine Abrechnung ist unzulässig.

 

Ein weiteres, auch in der Rechtsprechung diskutiertes Beispiel, ist der Fall, dass zwar die abgerechneten Leistungen (z.B. Laborleistungen) zwar fachlich richtig und vollumfänglich erbracht wurden, aber der Abrechnende diese Leistungen nicht erbracht hat.

Aktuelle Fallbeispiele

Der Bundesgerichtshof nahm bei einer derartigen Konstellation einen Abrechnungsbetrug an (BGH, Beschluss vom 25.01.2012, 1 StR 45/11 -zitiert nach juris).

 

In dem, der Entscheidung zu Grunde liegenden Fall hatte ein Allgemeinmediziner für Laboruntersuchungen notwendige Proben seiner Patienten an einen Laborarzt geschickt. Dieser nahm die entsprechenden "fachlich und medizinisch korrekten" Untersuchungen vor und stellte dem Kollegen die Leistung zu einem niedrigeren Betrag in Rechnung. Dieser rechnete die Laborleistungen gegenüber den -teilweise eingeweihten- privat versicherten Patienten als eigene Leistung zu einem wesentlich höheren Betrag ab.

 

Hintergrund ist auch hier, dass die Gebührenordnung dem betroffenen Allgemeinmediziner "die Abrechnung delegierter Laborleistungen nach den Abschnitten M III und M IV versagt, die er - wie hier - nicht selbst erbracht hat (§ 4 Abs. 2 GOÄ i.V.m. Nr. 3 der Allgemeinen Bestimmungen zur Anlage M)" (BGH, aaO, Rn. 48 -zitiert nach juris).

 

Die Täuschung erfolgt nach Auffassung des Bundesgerichtshofes bei den zuständigen Mitarbeitern der Krankenversicherungen. Es ist -wie auch in anderen Massenverfahren- nicht notwendig, dass die konkrete Abrechnung auch tatsächlich geprüft und fälschlicherweise für zutreffend befunden wurde. Der Bundesgerichtshof (aaO., Rn. 41 -zitiert nach juris) lässt mit Verweis auf die bisherige Rechtsprechung die stillschweigende Annahme genügen, die vorliegende Abrechnung sei insgesamt „in Ordnung”. Daher setze ein Irrtum nicht voraus, dass tatsächlich eine Überprüfung der Abrechnungen im Einzelfall durchgeführt wurde (BGH, Urteil vom 22. August 2006 , 1 StR 547/05).

 

In anderen, ähnlich gelagerten Fällen ist sich die Justiz uneins ob ein Abrechnungsbetrug anzunehmen ist.

 

Ein sehr aktuelles Bespiel ist die sogenannte "Ärztliche Apparategemeinschaft". Hier verneinte die 1. Große Strafkammer des Landgerichts Düsseldorf einen hinreichenden Tatverdacht gegen die Beschuldigten (LG Düsseldorf, Beschluss vom 28.04.2015, 1 AR 13/15 -zitiert nach juris).

 

Hintergrund der Entscheidung war der Fall, dass mehrere niedergelassene Ärzte sich zu einer "Apparategemeinschaft" zusammengeschlossen hatten und gemeinschaftlich Laborleistungen erbrachten ohne selbst in diesem anwesend zu sein. Dies bereitete u.a. dem "Berufsverband Deutscher Laborärzte e.V." derartiges Unbehagen, dass er die strafrechtliche Verfolgung der an der "Apparategemeinschaft" beteiligten Ärzte veranlasste. Das Landgericht konnte darin keinen Betrug erkennen. Ausgangspunkt der Entscheidungsgründe ist der Umstand, dass die Frage, ob der abrechnende Arzt in "seinem" Labor anwesend sein muss um die Leistung als eigene Leistung abrechnen zu können heftig umstritten ist. Demnach kann nach Auffassung des Landgerichts nicht die Geltendmachung des Zahlungsanspruchs, sondern nur der unterlassene Hinweis auf die umstrittene Rechtslage Anknüpfungspunkt für die Täuschung und damit für die Betrugsstrafbarkeit sein. Das deutsche Strafrecht setzt aber für die Strafbarkeit eines Unterlassens nach § 13 Abs. 1 StGB voraus, dass eine Pflicht zum Handeln besteht (Garantenpflicht). Zwar bestehe nach Ansicht des Landgerichts u.U. eine Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag, Patienten vor der Behandlung darauf hinzuweisen, dass die Behandlungskosten nicht oder nur unter gewissen Voraussetzungen oder nicht in voller Höhe von der Krankenversicherung oder einem anderen Träger erstattet werden, dies sei allerdings nicht einschlägig, da die beschuldigten Ärzte weder in dem Bewusstsein handelten, dass es zu Beanstandungen kommen würde, noch es zu Nachteilen bei den Patienten kam (LG Düsseldorf, aaO., Rn. 10).

Fazit

Die beiden Beispiele zeigen die Komplexität und Kompliziertheit der Materie. Betroffene sollten sich im Klaren sein, dass auch augenscheinlich harmlose Abrechnungspraktiken durchaus strafrechtlich relevant sein können. Dabei wird in Zukunft die Kontrolldichte noch zunehmen. Im Zuge der geplanten Einführung des Gesetzes zur Korruptionsbekämpfung im Gesundheitswesen und den damit einhergehenden Ermittlungsverfahren wird es auch "Beifänge" im Bereich des Abrechnungsbetruges geben.